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PUERTO RICO

Las aseguradoras en la mirilla de la gobernadora

No es la primera vez que se presentan medidas para limitar la discreción de las aseguradoras y cuyo resultado final, tras pasar el proceso legislativo, no concuerda con los objetivos originales

Por Miguel Díaz Román
Especial para EyBoricua.com

Las aseguradoras que ofrecen planes de salud se enfrentan al más severo ajuste en su libertad de acción desde que comenzó la Reforma de Salud del gobierno en el 1996, por medio de un paquete de medidas que la gobernadora Wanda Vázquez Garced presentará en la sesión extraordinaria que convocó ayer.

Entre otros cambios, las medidas, los proyectos 128, 129 y 1528, que se propone radicar Vázquez Garced privilegian el criterio médico por sobre las objeciones del asegurador, impiden que estas empresas intervengan en tratamientos y en recetas, y las obligaría a pagar reclamaciones  en 30 días.

No obstante, será necesario vigilar la redacción de las medidas según las presente la Fortaleza y las enmiendas que se le incluyan en la sesión extraordinaria, las cuales podrían embotar las garras administrativas e impedir que se logren los objetivos de las medidas, que buscan cambiar la relación de las aseguradoras con los pacientes, con los médicos y con los poveedores de Salud.

No es la primera vez que se presentan medidas para limitar la discreción de las aseguradoras y cuyo resultado final, tras pasar el proceso legislativo, no concuerda con los objetivos originales.

La medida 128 busca acortar el periodo de tiempo que tiene la aseguradora para contestar la reclamación de denegatoria de cubierta por servicio o tratamiento de salud de 72 a 48 horas, y en el caso de medicamentos controlados, se reduce de 36 horas a 24 horas.

Esta medida también aclara que en ninguna circunstancia la discreción médica al recetar un medicamento o proveer un servicio de salud reconocido, puede ser alterada por los criterios de revisión clínica utilizados por la organización de seguros de salud o aseguradora.

En relación con este asunto, que ha sido motivo de controversia desde que comenzó la Reforma de Salud durante la administración del ex gobernador Pedro Rosselló, la gobernadora sostuvo “de ahora en adelante, será criterio rector y exclusivo para determinar el tratamiento a seguir en un paciente y no puede ser alterada por una aseguradora de salud. De ahora en adelante los tratamiento y servicios de salud los determina exclusivamente el médico y no la aseguradora”.

Protección ante las ‘facturas sorpresa’

El proyecto 1528, establece la “Ley de protección al paciente ante las facturas médicas sorpresa”, y enmienda el Código de Seguros de Salud con el fin de impedir que las gestiones de cobro que pueden recibir los pacientes como resultado de que las aseguradoras determinan que determinados servicios no estaban cubiertos por el plan de salud.

El proyecto 129 pretende enmendar la Ley 5-2014, conocida como “Ley para Establecer la Política Pública del ELA Relacionada con la Interpretación de las Disposiciones del Código de Seguros de Salud y Emitir Prohibiciones”, para que las aseguradoras cumplan con el pago punctual de reclamaciones y servicios en 30 días, según que ordena la citada ley.

La medida también enfatiza en que las guías de revisión clínica utilizadas en el proceso de revisión de utilización de servicios no podrán ser sustituidas por la discreción médica a la hora de proveerle los servicios de salud a los pacientes. El proyecto 129 busca hacer “precisos y eficientes” los reglamentos que se promulguen sobre los procesos de revisión de utilización para los servicios médico-hospitalarios.

Una de las enmiendas es para definir lo que constituye factura limpia o “clean claim”, de manera que se pueda estandarizar el concepto factura limpia, haciéndolo obligatorio y vinculante para todo contrato entre aseguradora y proveedor de servicios de salud, proveyendo términos precisos y claros sobre el contenido mínimo que conforma una factura limpia tanto para la aseguradora como para el proveedor de servicios de salud.

ACODESE espera por los detalles

La directora ejecutiva de la Asociación de Compañías de Seguros (ACODESE), Iraelia Pernas, sostuvo ayer que esperarán por los detalles de las medidas para responder adecuadamente. 

“La honorable gobernadora Wanda Vázquez presentó una serie de preocupaciones que nosotros estamos en la mejor disposición de aclarar y explicar cuando conozcamos el detalle de las propuestas una vez se discutan con nuestros socios del sector de salud”, dijo Pernas en declaraciones escritas.

La gobernadora también anunció que en la sesión extraordinaria presentará una medida para elevar a rango constitucional el pago de las pensiones, un asunto en el que ha intervenido la Junta de Supervisión Fiscal (JSF), imponiendo recortes a las pensiones de ex empleados públicos. Los recortes han quedado suspendidos debido a la crisis económica causada por la emergencia del coronavirus.

La directora ejecutiva de la JSF, Natalie Jaresko, indicó que “la Junta tuvo conocimiento a través de la conferencia de prensa de la gobernadora sobre la propuesta intención de convocar un referéndum para enmendar la Constitución. La junta no puede opinar hasta que tengamos mayor información”.

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